各縣(區(qū))人民政府,各功能區(qū)管委會,市政府直屬各單位:

《舟山市構(gòu)建多層次長期護理保障體系實施方案》已經(jīng)市政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹落實。

舟山市人民政府辦公室

2024 年 2 月 23 日

(此件公開發(fā)布)

舟山市構(gòu)建多層次長期護理保障體系實施方案

為貫徹落實習(xí)近平總書記考察浙江重要講話精神,忠實踐行“八八戰(zhàn)略”,促進全市公共服務(wù)一體化和高質(zhì)量海島共富建設(shè),切實解決長期失能人員的護理難題,根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)浙江省構(gòu)建多層次長期護理保障體系實施方案的通知》(浙政辦發(fā)〔2023〕73 號)和《浙江省醫(yī)療保障局浙江省財政廳印發(fā)<關(guān)于深化長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見>的通知》(浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕6 號)文件精神,結(jié)合本市實際,制定本方案。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的二十大精神,堅持以人民健康為中心,形成以政策性長期護理保險(以下簡稱長護險)為主體,惠民型商業(yè)護理保險為補充,特色商業(yè)護理險、社會救助和社會福利等制度共同發(fā)展,各市場主體積極參與的多層次長期護理保障體系。實現(xiàn)政府有為、市場有效、社會有感,更好滿足群眾多樣化護理保障需求,不斷增強群眾的獲得感、幸福感、安全感。

(二)基本原則。堅持以人為本,提高長期失能人員生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平。堅持城鄉(xiāng)一體,參保全民覆蓋,制度獨立運行,待遇公平享有。堅持“基本+補充”,政策性長護險保障基本,惠民型商業(yè)護理保險提供補充,特色商業(yè)護理保險滿足多樣化個性化護理需求。堅持服務(wù)有效銜接,打通政策性和商業(yè)性保險的銜接通道,打通壽險責(zé)任和護理責(zé)任的轉(zhuǎn)換通道。堅持協(xié)同推進,加大政府政策供給力度,發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)市場化運作優(yōu)勢,形成政府、市場、社會協(xié)同保障格局。

(三)主要目標(biāo)?；拘纬蛇m應(yīng)本市經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢、滿足群眾多元需求的多層次長期護理保障制度體系。實現(xiàn)保障目標(biāo)從制度單一孤立設(shè)計向由點及面發(fā)展轉(zhuǎn)變;保障層次從政策性保障向多支柱體系協(xié)調(diào)發(fā)展轉(zhuǎn)變;保障能力從滿足重度失能人員需求向滿足人民群眾全生命周期保障需求發(fā)展轉(zhuǎn)變;保障機制從管理分散銜接不暢向市場主體積極參與,基金、場所、人員三位一體集成協(xié)同高效轉(zhuǎn)變。到 2024 年,多層次長期護理保障體系建設(shè)取得實質(zhì)性進展,政策性長護險制度全面實施,惠民型商業(yè)護理保險同步推進,特色商業(yè)護理保險穩(wěn)步啟動,重度失能人員的護理需求得到基本保障。到 2025 年,多層次長期護理保障體系基本建成,政策性長護險制度更加完善,惠民型和特色商業(yè)護理保險覆蓋面逐步擴大,政策協(xié)同更加高效,更好滿足人民群眾全生命周期和多樣化護理保障需求。

二、制度體系

(一)政策性長護險。全市建立以互助共濟、多方籌資方式籌集資金,為長期失能人員基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護理提供服務(wù)保障的政策性長護險制度,實行市級統(tǒng)籌。

1.參保對象。舟山市職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)參保人員同步參加政策性長護險。

2.保障范圍。因年老失能或經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療,失能狀態(tài)持續(xù) 6 個月以上,通過評估認定符合重度失能標(biāo)準的參保人員,可享受政策性長護險待遇。根據(jù)政策性長護險運行情況,穩(wěn)步擴大保障范圍,適時調(diào)整待遇標(biāo)準。

3.繳費標(biāo)準。建立由用人單位、個人、醫(yī)療保險基金以及財政共同分擔(dān)的籌資機制。根據(jù)國家、省政策規(guī)定和基金運行情況,綜合考慮城鄉(xiāng)居民可支配收入,動態(tài)調(diào)整政策性長護險人均籌資水平。起步階段,按每人每年 90 元的標(biāo)準定額籌資。

(1)職工醫(yī)保在職職工由個人和用人單位各承擔(dān) 45 元,退休人員由個人和醫(yī)保統(tǒng)籌基金各承擔(dān) 45 元。個人承擔(dān)的 45 元從其醫(yī)保個人賬戶中代扣代繳,用人單位承擔(dān)的 45 元從其繳納的職工醫(yī)保費中劃轉(zhuǎn),不增加單位負擔(dān)。參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員,參照在職職工執(zhí)行。

(2)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員個人承擔(dān) 30 元,各級財政補助60 元。

(3)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府資助參保對象、醫(yī)療救助對象參加本市基本醫(yī)療保險的,政策性長護險費個人承擔(dān)部分由各級財政全額補助。

(4)政策性長護險基金按自然年度籌集,每年年初按上年度末基本醫(yī)療保險參保人數(shù)從醫(yī)?；鸷驼才刨Y金中一次性劃轉(zhuǎn)。

4.服務(wù)方式。符合條件的失能人員,可選擇入住長護險定點護理機構(gòu)接受護理服務(wù)(以下簡稱機構(gòu)護理)或指定定點護理機構(gòu)上門提供居家護理服務(wù)(以下簡稱居家護理)。

5.待遇標(biāo)準。通過評估認定符合重度失能標(biāo)準的參保人員,自作出評估結(jié)論次月起按規(guī)定享受政策性長護險待遇。根據(jù)服務(wù)提供方式不同,實行差別化待遇保障。

(1)選擇居家護理的,每月最高服務(wù)標(biāo)準為 1600 元,基金支付 80%。在偏遠海島的重度失能人員可適當(dāng)提高待遇標(biāo)準。為穩(wěn)步推進失能人員居家護理服務(wù)供給,在起步階段可選擇定點護理機構(gòu)上門提供居家護理服務(wù)加親情護理模式,待遇支出總額不變。即將經(jīng)過護理實踐培訓(xùn)后的失能人員近親屬納入親情護理服務(wù)管理,按照 500 元/月標(biāo)準支付給指定親情護理人員,剩余服務(wù)標(biāo)準費用可繼續(xù)享受居家護理服務(wù)。

(2)選擇機構(gòu)護理的,每月最高服務(wù)標(biāo)準為 2000 元,基金支付 70%。

(3)下列情形發(fā)生的長期護理服務(wù)費用,不納入基金支付范圍:應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療、工傷保險基金支付的;應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;非定點護理機構(gòu)發(fā)生的;其他法律、法規(guī)規(guī)定不予支付的。

(二)惠民型商業(yè)護理保險。

依托“舟惠保”增設(shè)責(zé)任,以個人自愿投保方式籌集資金,通過政府指導(dǎo),商保機構(gòu)精算平衡,為長期失能人員享受機構(gòu)護理或居家護理等服務(wù)提供補充性保障。

1.投保對象?！爸刍荼！蓖侗ο鬄楸臼谢踞t(yī)療保險參保人員,不設(shè)置年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型、戶籍等前置條件。

2.保費標(biāo)準。鼓勵多渠道籌資,未成年人投保優(yōu)惠。職工繳費可從職工基本醫(yī)療保險個人賬戶中代扣代繳。鼓勵企事業(yè)單位、社會組織、城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟組織投保,保費可以從職工福利費、企業(yè)經(jīng)營成本等渠道列支,符合規(guī)定的允許稅前扣除。

3.賠付范圍和標(biāo)準。根據(jù)投保人需求、資金運行等實際合理確定賠付責(zé)任和賠付比例,與政策性長護險待遇相銜接,起步階段提高長期重度失能人員的護理服務(wù)待遇;按政策性長護險最高服務(wù)標(biāo)準接受居家護理、且不選擇親情護理模式的,賠付比例予以進一步提高;提高部分賠付金額由“舟惠?！敝Ц?。根據(jù)運行情況逐步對失智、中度失能、兒童孤獨癥等人員的護理服務(wù)費用進行分擔(dān)賠付。

(三)特色商業(yè)護理保險。

全面發(fā)展特色商業(yè)護理保險,健全多層次多支柱長期護理保障體系。商業(yè)保險機構(gòu)采取多險種協(xié)同的方式提供商業(yè)護理保險,包括開展壽險責(zé)任與護理責(zé)任轉(zhuǎn)換、優(yōu)化意外保險等含有護理責(zé)任的保險產(chǎn)品設(shè)計、開發(fā)專屬護理保險產(chǎn)品等,通過適當(dāng)渠道宣傳推廣,引導(dǎo)群眾自愿參保。

1.產(chǎn)品定位。結(jié)合全市人口結(jié)構(gòu)和地域特點,研發(fā)和推廣適用不同人群的特色商業(yè)護理險產(chǎn)品,在保障比例、保障范圍、保障群體等方面與政策性長護險、惠民型商業(yè)護理保險錯位發(fā)展、功能互補,有效銜接居家護理和機構(gòu)護理,滿足群眾全生命周期全流程護理需求。鼓勵設(shè)計開發(fā)稅收優(yōu)惠型護理產(chǎn)品。

2.投保對象。以滿足多樣化個性化護理需求為導(dǎo)向,以自愿投保為原則,面向企業(yè)、團體或個人,利用商業(yè)保險機構(gòu)優(yōu)勢整合康養(yǎng)資源,對接更多高品質(zhì)康養(yǎng)機構(gòu),提高護理補充保障的水平和服務(wù)品質(zhì),滿足不同層次人群的康養(yǎng)需求。允許職工醫(yī)保個人賬戶歷年部分結(jié)余資金購買審定的商業(yè)護理保險產(chǎn)品。

3.保障范圍。著力拓展保障責(zé)任范圍,提供生活照料、健康醫(yī)療、失能預(yù)防和心理關(guān)懷等服務(wù),滿足康復(fù)期日常照護、短期護理、長期持續(xù)性照料等保障需求,增強護理保險在社會服務(wù)領(lǐng)域的作用和功能,切實為投保群眾化解老齡化、疾病、意外等導(dǎo)致的不同程度失能失智風(fēng)險。對同時參加政策性長護險、惠民型商業(yè)護理保險和特色商業(yè)護理保險的投保人,在觸發(fā)多個保險責(zé)任時,商業(yè)護理保險根據(jù)投保人意愿,做好護理責(zé)任轉(zhuǎn)換和有序銜接,提供多種形式的護理賠付選擇。

(四)社會救助福利護理保障。

1.保障范圍。本市醫(yī)療救助對象(特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員),參加我市惠民型商業(yè)護理保險的保費,由各級財政全額補助。

2.保障標(biāo)準。經(jīng)評估認定符合重度失能標(biāo)準的醫(yī)療救助對象,政策性長護險服務(wù)標(biāo)準內(nèi)的個人負擔(dān)費用,經(jīng)惠民型商業(yè)護理保險賠付后,主要由政策性長護險基金予以補助。

3.福利制度銜接。參保人員同時符合政策性長護險、養(yǎng)老護理補貼等申領(lǐng)條件的,原則上根據(jù)本人意愿享受其中一項補貼政策,并結(jié)合機構(gòu)和居家護理實際做好政策銜接。享受特困人員和完全失能低保老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)照護護理政策的對象,不再享受政策性長護險待遇。

三、協(xié)同體系

(一)評估管理體系。

1.由市醫(yī)保、民政、衛(wèi)健、殘聯(lián)等部門共同組成失能等級評估委員會,負責(zé)指導(dǎo)全市開展失能等級評估工作。各縣(區(qū))設(shè)立相應(yīng)的失能等級評估委員會和專家?guī)?具體負責(zé)轄區(qū)內(nèi)失能等級評估的組織實施和管理工作。有關(guān)功能區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和村(社區(qū))配合做好評估工作。

2.規(guī)范評估和經(jīng)辦服務(wù),有效整合有關(guān)部門評估資源,科學(xué)制定評估流程和管理規(guī)范,嚴格執(zhí)行國家和省失能等級評估標(biāo)準,根據(jù)本市實際合理確定評估費用。可委托具有資質(zhì)的機構(gòu)開展失能評估工作,推進評估結(jié)果跨區(qū)域互認共享。

(二)服務(wù)管理體系。

1.符合條件的養(yǎng)老、醫(yī)療、殘疾人托養(yǎng)機構(gòu),以及其他從事照料護理的法人、其他組織可申請成為長護險定點護理機構(gòu),負責(zé)為參保人員提供長護險服務(wù),實行定點協(xié)議管理。長護險定點護理機構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容按項目實行清單化管理,由長護險定點護理機構(gòu)根據(jù)失能人員及家屬實際需求,確定服務(wù)頻次、時長、項目等具體內(nèi)容。完善長護險定點護理機構(gòu)、從業(yè)人員的協(xié)議管理和監(jiān)督稽核等制度,強化對護理服務(wù)的監(jiān)管。

2.構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)支撐體系。優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局,推進公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革,充分發(fā)揮其在機構(gòu)和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中的作用。推進護理型養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè),逐步提高護理型床位占比。

3.完善全生命周期健康支撐體系,促進康復(fù)護理行業(yè)發(fā)展,支持護理院(中心)、康復(fù)醫(yī)院、安寧療護中心等接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)建設(shè),提升康復(fù)護理、長期照護、安寧療護一體化服務(wù)供給能力。健全殘疾人居家日間照料等服務(wù)評價標(biāo)準,完善殘疾人托養(yǎng)康復(fù)服務(wù)。

(三)經(jīng)辦管理體系。

1.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)加強政策性長護險管理,各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)政策性長護險的日常經(jīng)辦服務(wù)工作。支持商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦業(yè)務(wù),通過政保合作方式公開選定合作機構(gòu),以支付保費模式委托合作機構(gòu)組織評估、費用審核等具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

2.加強信息化建設(shè),實現(xiàn)相關(guān)管理部門信息共享,“浙里長護在線”和承保機構(gòu)、長護險定點護理機構(gòu)、評估機構(gòu)系統(tǒng)互聯(lián)互通。健全護理費用結(jié)算聯(lián)辦機制,推進全市“一站式”結(jié)算。

(四)資金監(jiān)管體系。

1.政策性長護險基金實行市級統(tǒng)籌,單獨建賬、獨立核算、?？顚Ｓ?。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則,根據(jù)基金收支結(jié)余情況、經(jīng)濟社會發(fā)展水平等因素,適時調(diào)整政策性長護險籌資標(biāo)準、待遇標(biāo)準、支付范圍等政策內(nèi)容。加強基金征繳管理,建立基金預(yù)算管理制度,確保繳費應(yīng)收盡收、待遇按時足額發(fā)放。長護險定點護理機構(gòu)服務(wù)費用、失能評估費用、經(jīng)辦服務(wù)費用等,由政策性長護險基金支付。

2.建立健全政策性長護險基金監(jiān)管機制。醫(yī)保部門應(yīng)建立投訴舉報、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等機制,健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準,創(chuàng)新基金監(jiān)管手段,采取“線上+線下”相結(jié)合方式,實時核查異?？梢蓴?shù)據(jù),及時查處機構(gòu)、個人違規(guī)行為,實現(xiàn)全流程數(shù)字化閉環(huán)監(jiān)管。

3.商業(yè)保險機構(gòu)按照保險行業(yè)管理要求,完善惠民型商業(yè)護理保險、特色商業(yè)護理保險費用管控,加強財務(wù)核算,合理設(shè)定運行成本,依法接受監(jiān)督。維護市場秩序,加強對承保機構(gòu)經(jīng)營和服務(wù)行為監(jiān)管,對數(shù)據(jù)造假等行為依法依規(guī)查處。

(五)人才隊伍管理體系。

1.加強失能等級評估人才隊伍建設(shè)。建立評估專家實名備案、培訓(xùn)考核、交叉監(jiān)督機制,引入市場機制,優(yōu)先聘請具備醫(yī)學(xué)、護理、康復(fù)、精神心理、社會工作、老年服務(wù)管理等專業(yè)背景和工作經(jīng)歷的人員,提升規(guī)范化、專業(yè)化水平。

2.建立護理服務(wù)專業(yè)人才培養(yǎng)機制,壯大護理職業(yè)隊伍。開展養(yǎng)老護理員、健康照護師等職業(yè)技能培訓(xùn)、等級認定和技能競賽,依托浙江舟山群島新區(qū)旅游與健康職業(yè)學(xué)院、舟山職業(yè)技術(shù)學(xué)校等院校開設(shè)護理(養(yǎng)老)專業(yè),培養(yǎng)專業(yè)服務(wù)隊伍,提升護理行業(yè)從業(yè)人員服務(wù)水平。2024 年和 2025 年全市每萬名老年人擁有持證護理員人數(shù)分別達到 24 人和 25 人以上。規(guī)范從業(yè)人員護理行為,按規(guī)定落實職業(yè)培訓(xùn)補貼,探索護理員居家上門服務(wù)津補貼政策。

3.加強政策性長護險經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設(shè),充實經(jīng)辦力量。依托醫(yī)保四級經(jīng)辦服務(wù)體系,充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)能力,全面提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量,強化協(xié)議執(zhí)行監(jiān)督,不斷適應(yīng)多層次長期護理保障體系發(fā)展需要。

四、組織實施

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。成立分管副市長為組長的多層次長期護理保障工作專班,定期研究解決實施中的重大問題,協(xié)調(diào)推進各項工作。各縣(區(qū))、有關(guān)功能區(qū)要建立健全工作機制,協(xié)調(diào)推進轄區(qū)內(nèi)實施工作。

(二)明確責(zé)任分工。市醫(yī)保局負責(zé)制定和實施全市多層次長期護理保障政策制度,監(jiān)督、指導(dǎo)全市經(jīng)辦管理服務(wù)工作,會同相關(guān)部門根據(jù)本方案出臺各類配套文件。市民政局負責(zé)統(tǒng)籌配置養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)組織和護理員隊伍,加快護理型床位建設(shè),規(guī)范養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)組織及其護理人員的行業(yè)管理和服務(wù)行為,做好相關(guān)補貼的數(shù)據(jù)共享。市財政局負責(zé)政策性長護險相關(guān)資金保障,基金的監(jiān)督、管理和統(tǒng)籌。市人社局負責(zé)指導(dǎo)護理服務(wù)從業(yè)人員隊伍建設(shè),按規(guī)定落實職業(yè)培訓(xùn)補貼,配合醫(yī)保部門做好工傷保險護理待遇的數(shù)據(jù)共享。市衛(wèi)健委負責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃與協(xié)調(diào)全市衛(wèi)生健康資源配置,支持和鼓勵相關(guān)專業(yè)人員參與失能等級評估工作,支持護理院(中心、站)等醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)和發(fā)展。市數(shù)據(jù)局按職責(zé)保障相關(guān)數(shù)據(jù)共享工作。市稅務(wù)局按職責(zé)做好政策性長護險費的征收工作。國家金融監(jiān)督管理總局舟山監(jiān)管分局負責(zé)制定惠民型和特色商業(yè)護理保險政策,指導(dǎo)保險公司設(shè)計開發(fā)與政策性長護險相銜接的商業(yè)護理保險產(chǎn)品。市殘聯(lián)負責(zé)完善殘疾人托養(yǎng)康復(fù)服務(wù),做好相關(guān)殘疾人數(shù)據(jù)共享。相關(guān)部門按照各自職責(zé),共同做好本方案實施工作。各縣(區(qū))、有關(guān)功能區(qū)在政策性長護險制度的組織實施、經(jīng)費投入、人員配置等方面提供保障和支持,鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))配合做好政策性長護險制度相關(guān)工作。

(三)加強宣傳引導(dǎo)。各地各部門要強化宣傳引導(dǎo),做好原相關(guān)待遇享受人員的平穩(wěn)過渡工作,加強政策解讀,合理引導(dǎo)預(yù)期,凝聚社會共識,充分調(diào)動各方工作積極性和主動性,為實施工作順利推進營造良好的社會氛圍。

五、其他事項

本方案自 2024 年 3 月 1 日起施行。國家和省另有規(guī)定的,從其規(guī)定。

文件下載鏈接：舟政辦發(fā)〔2024〕10 號舟山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)舟山市構(gòu)建多層次長期護理保障體系實施方案的通知.pdf